начало » Лечение на хепатит

Лечение на хепатит

Съдържание:

Лечение на остър вирусен хепатит (ОВХ)

Лечение на хроничен хепатит В

Лечение на хроничен хепатит С

 

ЛЕЧЕНИЕ НА ОСТЪР ВИРУСЕН ХЕПАТИТ (ОВХ)

Лечението на острия вирусен хепатит (независимо от причинителя) е симптоматично (облекчаващо оплакаванията) и поддържащо. Разчита се на способността на имунната система да се справи с инфекцията, както при всяко друго вирусно заболяване. 

  • В България остър хепатит се лекува в Инфекциозна Болница. 
  • Ако не е налична такава, в Инфекциозно отделение към съответната болница.

Терапевтичния палан включва:

  • спазване на постелен режим
  • приемане на добре балансирана храна
  • избягване консумацията на алкохол
  • венозно вливане на течности и вещества, подобряващи работата на черния дроб (напр. Левулоза)
  • прилагане на витамини и медикаменти от групата на хепатопротекторите

 

ЛЕЧЕНИЕ НА ХРОНИЧЕН ХЕПАТИТ В

Пациентите с хроничен хепатит В се лекуват с Интерферон- алфа и нуклеозидни/ нуклеотидни аналози.

Комбинирането на нуклеозидни/нуклеотидни аналози с интерферон алфа не води  до увеличаване ефективността на терапията.

Решението за започване на лечение и схемата на провеждането му се определят от:

  • биохимичните промени (повишен АЛАТ два пъти над горната референтна граница, при две определяния в рамките на 6 месеца)
  • хистологичната картина (белези на чернодробно възпаление и фиброза)
  • вирусологичния статус                                                                                                         
    • HBeAg (+) пол.пациенти с HBVДНК > 100 000 copies/ ml (> 20 000 IU/ml)                     
    • HBeAg (-) отр. пациенти с HBVДНК > 10 000 copies/ ml (> 2 000 IU/ml)
    • Пациенти с ниски стойности на HBV DNA подлежат на антивирусно  лечение при данни за биохимична и хистологична активност.
    • На антивирусно лечение не подлежат пациенти с HBV DNA < 1 000 copies/ ml (< 200 IU/ml). 

Съвременното лечение на хроничния хепатит В, цели нормализиране на чернодробните ензими и намаляване на вирусната репликация. (стихване на чернодробната болест)

Лечение с интерферон

Интерферон-алфа (Peg IFN α2a- PEGASYS ; IFN-a- Roferon, Intron A) активира имунната система на организма срещу инфектираните с HBV чернодробни клетки. Той притежава и директно антивирусно действие.

Лечението с интерферон алфа не води до поява на вирусна резистентност, но приложението му е лимитирано във времето – до 12 месеца.

На лечение с интерферон- алфа подлежат предимно пациентите с HBeAg (+) хроничен хепатит В с висока биохимична и хистологична активност. Подходящи за интерфероново лечение са млади HBeAg(+) или HBeAg(-) пациенти с НВV ДНК < 100 000 000 copies/ ml (< 20 000 000 IU/ml)

Преди започване на лечението внимателно се обсъждат противопоказанията за лечение с Интерферон.

Схема за лечение с Интерферон-алфа

  • PEGASYS (Пегилиран интерферон- алфа 2a)- веднъж седмично в продължение на 48 седмици.
  • Roferon, Intron A (Интерферон-алфа) - три пъти седмично в продължение на 48 седмици.
  • При инфекция с НВV и HDV - Интерферон–алфа (Roferon, Intron A) три пъти седмично, в продължение на 48 седмици.

Проследяване и оценка на лечението с интерферон

В края на третия месец от започване на лечението се извършва оценка на ранния отговор от лечението.

  • наличие на ранен отговор(понижение на НВV ДНК)- лечението продължава
  • липса на ранен отговор- терапията се прекратява

Оценка на лечението в края на лечението и 6 месеца след спирането на му.

  • Лечението е успешно при постигане на НВV ДНК < 100 000 copies/ ml и нормализиране на АЛАТ.
  • При НВеAg (+)- пациенти негативиране на HbeAg и поява на anti-HBe антитела (сероконверсия)
  • В  3 до 7% от случаите се очаква пълно излекуване- негативиране на HBsAg и поява на anti-HBs антитела (сероконверсия)

Лечение с нуклеозидни/ нуклеотидни аналози

Нуклеозиднит/ нуклеотидни аналози блокират размножаването на хепатит В вируса в чернодробните клетки. Ефективни са само при активна вирусна репликация. (увеличаване на количеството на вируса в организма)

Лечението с нуклеозидни/нуклеотидни аналози продължава с години и често води до развирие на резистентност. (вирусът не се повлиява от приложеното лечение)

При всички нуклеозидни/нуклеотидни аналози съществува риск от изостряне на хепатита, при развитие на резистентност и/или при спиране на лечението. 

Нуклеотидни/нуклеозидни използвани за лечение на хроничен хепатит В

Познати са няколко вида нуклеотидни/нуклеозидни аналози с по- силно или по-слабо антивирусно действие и с различен праг на резистентност към тях.

  • Entecavir (Baraclude)- нуклеозиден аналог подходящ както за първоначално лечение, така и за продължаване на лечението при пациенти развили резистентност към Lamivudine
  • Tenofovir (Viread)- бързо и мощно подтиска вирусното размножаване. До момента не е наблюдавана резистентност към медикамента.
  • Lamivudine(Zeffix, Epivir-HBV, Heptodin)- мощен вирусен инхибитор, често води до развитие на резистентност.
  • Telbivudine (Sebivo)- силно противовирусно действие, често води до развирие на резистентност.
  • Adefovir (Hepsera)- слабо антивирусно действие, причиняващо честа поява на резистентност. Показал ефективност при резистентни към Lamivudine  пациенти.

Проследяване и оценка на лечението с Нуклеозиднит/ нуклеотидни аналози

  • Първоначално изходно определяне на количеството на вируса (определяне на серумното ниво на НВV ДНК чрез количествен PCR)
  • В края на третия месец от започване на лечението се извършва оценка на ранния отговор от лечението:

- ранен отговор(понижение на НВV ДНК)-  лечението продължава, ако се налага се прави преоценка на терапията

- липса на ранен отговор- лечението се спира. Състоянието на пациента се проследява на всеки три месеца. При необходимост след дванадесетия месец, пациентите продължават да се лекуват с друг нуклеотиден/нуклеозиден аналог или интерферон.

Подходящи за лечение с нуклеотидни/нуклеозидни аналози са пациенти с:

  • HBV ДНК > 100 000 000 copies/ ml (> 20 000 000 IU/ml)
  • напреднала възраст > 65 г.
  • чернодробна цироза
  • пациенти на имуносупресивна терапия
  • бременни в третия триместър с високо количество на вируса в организма-Lamivudine, Telbivudine

 

ЛЕЧЕНИЕ НА ХРОНИЧЕН ХЕПАТИТ С

Хроничният вирусен хепатит С се предизвиква от вируса на хепатит С (HCV). Има 6 различни генотипа на HCV, като най-разпространен в България е генотип 1, следван от генотип 3.

Пациентите с хроничен вирусен хепатит С се лекуват с интерферон-алфа и рибавирин, или само с интерферон-алфа в случаи на непоносимост към рибавирин или наличие на противопоказания за приема му.

Оптималната схема за лечение на хроничната HСV инфекция е: Комбинирано приложение на пегилиран интерферон алфа-2а (PEGASYS) или пегилиран интерферон алфа-2b (PEGINTRON) подкожно един път седмично заедно с рибавирин, дозиран според телесното тегло, два пъти дневно. Продължителността на лечението при пациенти с HCV генотип 1, 4, 5 и 6 е 12 месеца, а при пациенти с HCV генотип 2 и 3 – 6 месеца. При болни с наличие на HCV инфекция с повече от един генотип, болните се лекуват по схемата съответна на генотипа с най-неблагоприятен терапевтичен отговор.

Критериите за започване на лечение на хроничен хепатит С са:

Критерии за започване на първи курс (задължително е наличието на всички критерии):

Биохимична активност: повишен ALAT 1,2 над горната референтна граница при поне едно изследване при ежемесечно проследяване в рамките на 6 месеца или фиброза в степен поне F2 при нормална биохимична активност
Вирусна репликация: Anti HCV антитела; HCV РНК ниво; Генотипизиране на HCV
Хистологична активност: белези на чернодробно възпаление и фиброза

Критерии за продължаване на терапията при пациенти с HCV генотип 1:
Наличие на намаление на HCV РНК ≥ 2 log 10 IU/ml в края на 3-я месец от началото на лечението в сравнение с изходното ниво (на ранен отговор).

  • Спад на нивото ≥ 2 log 10 в сравнение с изходното ниво не се изисква при болни с генотип 4, 5 и 6, които получават целия 12 – месечен курс на лечение.
  • При наличие на ранен вирусологичен отговор лечението продължава 6 мес. при генотип 2 и 3 и 48 седмици при генотип 1, 4, 5 и 6.
  • При болни, неотговорили при предхождащо лечение, критерият за продължаване на терапията е наличие на недоловима HCV РНК в края на 3-я месец


Изключващи критерии (както за започване на първи курс, така и за продължаване на терапията)
1. Психични заболявания.
2. Болни, злоупотребяващи системно с алкохол, наркомани, продължаващи употребата на наркотици, както и такива без чист от интоксикация период, не по-малък от 12 мес. Болни на метадонова терапия.
3. Декомпенсирана чернодробна цироза или тежки придружаващи заболявания на сърдечно-съдовата и дихателната система.
4. Автоимунен хепатит.
5. Системни заболявания на съединителната тъкан.
6. Неконтролиран хипер- и хипотиреоидизъм (TSH).
7. Активни хронични бактериални инфекции (ПКК с ДКК).
8. Неутропения (абсолютен брой неутрофили < 500 mm3 и тромбоцитопения (< 50 000) (ПКК с ДКК).
9. Хемоглобинопатии (напр. таласемия, сърповидноклетъчна анемия) – за приложение на Ribavirin. (При наличие на таласемия (минимална болест със стойности на Hb>10 g/l) се провежда лечение само с интерферон-алфа при висока биохимична и вирусологична активност.)
10. Неконтролиран захарен диабет.
11. ХБН без диализа (общ белтък, албумин, креатинин).
12. Съпътстваща HIV при брой CD4 < 200 (anti HIV).
13. Бременност и кърмене.
14. Липса на спад на HCV РНК с ³ 2 log 10 IU/ml в края на 3-я месец от началото на лечението в сравнение с изходното ниво (липса на ранен отговор).
15. Системно неспазване на лечебната схема от страна на болния, с прекъсване повече от 1 месец.
16. Включване на болния в клинично проучване

Противопоказания за приложение на пегинтерферон-алфа:

  • Свръхчувствителност към активното вещество, към алфа интерферони или към някое от помощните вещества;
  • Анамнеза за тежко сърдечно заболяване, включително нестабилно или неовладяно сърдечно заболяване през предходните шест месеца;
  • Тежки, инвалидизиращи заболявания;
  • Автоимунен хепатит или анамнеза за автоимунно заболяване;
  • Тежка чернодробна недостатъчност или декомпенсирала чернодробна цироза;
  • Предшестващо заболяване на щитовидната жлеза, ако не се поддава на контрол със стандартна терапия;
  • Епилепсия и/или нарушения във функциите на централната нервна система (ЦНС).
  • При пациенти с HCV/HIV и чернодробна цироза с Child-Pugh скор ≥ 6.
  • Специфично за пегинтерферон алфа-2а: Новородени и малки деца до 3-годишна възраст поради съдържанието на бензилов алкохол като помощно вещество


Противопоказания за приложение на рибавирин:

  • Свръхчувствителност към активното вещество или към някое от помощните вещества.
  • Бременност. При жени в детеродна възраст не трябва да се започва лечение с рибавирин, ако непосредствено преди това не е получен отрицателен резултат от тест за бременност.
  • Кърмене.
  • Анамнеза за тежко сърдечно заболяване, включително нестабилно или зле контролирано сърдечно заболяване през последните 6 месеца.
  • Пациенти с тежки, инвалидизиращи заболявания.
  • Пациенти с хронична бъбречна недостатъчност, с креатининов клирънс < 50 ml/минута и/или на хемодиализа.
  • Тежка чернодробна недостатъчност (клас В или С по Child-Pugh) или декомпенсирана чернодробна цироза.
  • Хемоглобинопатии (напр. таласемия, сърповидноклетъчна анемия).
  • Започването на лечение с ПЕГ-интерферон алфа 2b е противопоказано при пациенти с HCV/HIV и чернодробна цироза със скор по Child-Pugh ≥ 6.


Пациентите с неоткриваема HCV РНК 6 месеца след края на лечението имат траен вирусологичен отговор.